欠款协议书

时间:2022-03-05 22:39:30 协议书 我要投稿

关于欠款协议书合集八篇

  在当下社会,用到协议书的地方越来越多,签订协议书可以使双方受到法律的保护。协议书的注意事项有许多,你确定会写吗?下面是小编精心整理的欠款协议书8篇,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

关于欠款协议书合集八篇

欠款协议书 篇1

  甲方: (身份证号码: ) 乙方: (身份证号码: ) 丙方: (身份证

  号码: )

  甲、乙双方就乙方购买甲方房屋支付房款及乙方清偿丙方债务事宜达成如下协议:

  第一条 甲方已将位于XXXX市路号 栋单元号建筑面积的房屋一套出卖给乙方,双方已办结房屋过户手续。

  第二条 甲、乙双方约定房价为元(大写:)。

  第三条 甲方偿付丙方债务金额为 元(大写:)

  第四条 乙方于 年月日前将房款 元(大写: )向丙方清偿。

  第五条 为维护丙方利益,乙方须将所取得的房屋向丙方抵押担保。本协议生效后五日内,乙、丙双方办理房屋抵押登记手续。

  第六条 本协议规定的付款期限届期,乙方未支付完毕协议规定款项,则以抵押登记的.房屋,按担保法规定向丙方清偿。

  第七条 乙方到期未支付协议规定款项,向丙方支付房款总价款20%的违约金。

  第八条 本协议未尽事宜,三方另行签订补充协议。

  第九条 本协议三方签字生效。协议书一式三份,三方各持一份。

  甲方: 乙方:丙方:

  年 月日

欠款协议书 篇2

  甲方(债权人):

  地址: 联系方式:

  身份证号:

  乙方(债务人):

  地址: 联系方式:

  身份证号:

  第一条 经对账,乙方确认截止 年 月 日,尚欠甲方欠款 元;乙方保证自签订协议之日起至 年 月 日前还清所欠甲方借款。

  第二条 乙方因资金困难等问题难以一次性偿还甲方借款,故乙方采取分期付款的方式偿还甲方借款,具体还款方式如下:

  甲乙双方自签订本协议之日起,于每月 日偿还借款。所偿款项以 元为最低限度,最高额以尚欠款项为准,直至还清借款为准。

  第三条 甲方保证,在乙方按照上述约定偿还款项期间内,不采取法律措施追究乙方责任;若乙方未按照上述约定于规定的期限偿还款项达 月之久,甲方有权就此采取法律措施,追究乙方的法律责任。

  第四条 甲方因主张权利产生的各项费用,包括但不限于律师费、诉讼费、保全费等费用,均由乙方承担。

  第五条 本合同履行中发生的'争议,甲乙双方均有权在甲方所在地的人民法院提起诉讼。

  第六条 本协议自甲乙双方签字后生效。本协议一式两份,双方各持一份,具有同等效力。

  甲方: 乙方:

  签约日期: 签约日期:

欠款协议书 篇3

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方在公平、公正、公开等自愿的'原则下,甲方将罗卜咀村20xx年新建的房屋售给乙方居住使用。

  一、 房屋地址:甘肃宁县盘克镇罗卜咀村观音医院斜对面;

  二、 房屋名称:罗卜咀村生态移民安置点;

  三、 所购房屋楼号单元及价格:

  号楼单元室,房屋总造价万元,

  大写,首付定金为万元,下欠万元,大写。

  四、乙方由于资金不足,提出欠款万元,大写,欠款期限为天。

  五、乙方若还款之日到期未能还请欠款,甲方提出以下措施(两种方案二选其一,在选择的方案前打“√”确认)

  1. 后续欠款从购房日期起开始计息生效,利息按月利率2.00%计算,每月结算一次利息,还款日为每月1-3日,利息清算金额为 元,甲方有权上门催款,乙方到时若不在家或死亡,家庭其他成员则有责任结清欠款,限期6个月,若到期未还清欠款,甲方有权收回乙方所购房屋及其所有权。

  2. 后续欠款以等额本息分期付还,利息按月利率2.00%计算,每月1-3日为还款日,还款方式为 现金支付或银行卡转账,分月付清,每月还元,大写,甲方有权上门催款,乙方到时若不在家或死亡,家庭其他成员则有责任结清欠款,限期个月,若到期未还清欠款,甲方有权收回乙方所购房屋及其所有权。

  六、若超过合同规定还款日后,乙方未能还款,甲方可实施公开估价拍卖乙方家庭一切可销售财产,

  所得资金按相应金额用作抵还欠款,若未能抵清欠款,则甲方有权对乙方提起司法诉讼,期间所有费用均由乙方承担。

  七、乙方须保证按主合同履行其承担的义务,如乙方延误造成经济损失及其后果,乙方承担赔偿责任。

  八、合同生效后,甲乙双方任何一方不得擅自变更或解除合同,双方在执行中发生争议,甲乙双方应采取协商办法解决,未能解决,可向仲裁机构申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

  九、本协议一式两份,双方各持一份,自签订之日起生效,乙方须提供本人有效身份证复印件、银行卡复印件各一份作为甲方所持合同附件,若双方债务未清,则本合同一直有效。

  甲方(签章)

  手机号: 银行账号 :

  乙方(签章)

  手机号(须填2个)

  银行账号 :

欠款协议书 篇4

  甲方: 身份证号:

  乙方: 电话:

  鉴于以下事实:20xx 年7月30日甲、乙双方达成借款口头约定,甲方向乙方借款人民币6万元(大写陆万元整),当天乙方通过自己的农业银行号: 转给甲方指定账户(户名: ,号: )人民币6万元整(大写陆万元整)。8月8号甲方 又向乙方借款人民币2万元(贰万元整),乙方在小店开发区将现金两万元交给甲方。8月 23日甲方经乙方同意,将乙方中华汽车(车牌号: )抵押给一个体户,从个体户拿走抵押款3万元人民币(叁万元整)。综上,甲方欠乙方本金11万元(壹拾壹万元整),偿还总额本息合计为人民币13万(壹拾叁万元整)。

  双方对以上所述事实均予以确认,并无异议。基于以上所述,就甲方欠乙方全部欠款项事宜,达成本协议如下:

  第一条 甲、乙双方在此确认:甲方应偿还乙方全部欠款本息共计人民币13万元(壹拾叁万元整)。

  第二条还款日期:20xx年9月30日前将欠款13万元(壹拾叁万元整)偿还清。甲方必须于9月30日前将欠款主动存入乙方指定账户: 农业银行户名: ,账号: 。

  甲方: 乙方:

欠款协议书 篇5

  甲方:

  法定代表人:魏华,该公司总经理

  乙方:邓凤兰,性别:女,身份证号:住址:

  关于甲方山东天鹅棉业机械股份有限公司与石河子天信工贸有限责任公司欠款纠纷事宜,双方业已于20xx年9月签订了和解协议书,现和解协议书约定的还款期限已届满,但是石河子天信工贸有限责任公司仍未履行还款义务。为了妥善处理双方的债权债务关系,经甲、乙双方友好协商,乙方邓凤兰作为石河子天信工贸有限责任公司的股东兼法定代表人自愿为石河子天信工贸有限责任公司承担还款责任,双方自愿达成协议如下:

  一、根据双方签订的和解协议书,石河子天信工贸有限责任公司应给付甲方棉机设备款叁拾伍万叁仟圆整(小写:353000.00元)。鉴于乙方的诚意并顾及双方多年的'友好合作关系,甲方同意放弃追究和解协议书中约定的石河子天信工贸有限责任公司应承担的赔偿责任及违约责任。

  二、乙方同意将其自有的、登记在名下的、车牌号为的型汽车以物抵偿给甲方,以抵偿石河子天信工贸有限责任公司拖欠甲方的款项贰拾伍万叁仟圆整(小写:253000.00元)。乙方保证该车辆未被抵押、查封,且在该车辆上不存在第三者权利或其他权利障碍。

  三、余款壹拾万元整(小写:100000.00元),乙方承诺于20xx年月日前以现金方式向甲方一次性付清。

  四、乙方应于本协议签订之日向

  甲方交付抵债车辆及机动车登记证书、机动车行驶证等相关证件,并于本协议签订之日起三日内协助甲方办理抵债车辆的过户手续,办理过户手续所应缴纳的税费及评估费用由乙方承担。在车辆过户之前的所有违章和法律责任由乙方承担,车辆过户之后的违章和法律责任由甲方承担。

  五、若乙方未按本协议约定的期限履行交付车辆、过户、还款等任意一项义务,则甲方有权继续追究乙方的违约责任和赔偿责任(违约金确定为伍万元整),并承担甲方为实现债权的诉讼费、差旅费等相关费用。

  六、若双方在履行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决,若协商不成,则应通过甲方所在地人民法院裁决。

  七、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方授权代表:

  乙方:

  年月日

欠款协议书 篇6

  货物欠款协议书要怎么去拟定,有哪些内容呢?以下是小编整理的货物欠款协议书范本,欢迎参考阅读!

  贷款人: (以下简称“甲方”)

  借款人: (以下简称“乙方” )

  保证人: (以下简称“丙方”)

  鉴于乙方购买房产,并以该房屋作为抵偿物向甲方申请购房抵偿贷款;丙方为乙方在所购房屋的所有权证及抵偿登记尚未办妥期间提供连带保证责任。根据《中华人民共和国担保法》、《中国人民银行个人住房贷款管理办法》及中国农业银行有关规定,经甲、乙、病三方协商一致,订立本合同。

  第一条 释 义

  在本借款合同中,除合同内另行定义外,下列名词定义如下:

  1、欠款:乙方所欠甲方在本合同项下的一切款项,包括借款本金、利息、逾期利息、复利、罚息及其他有关费用。

  2、购房合同:乙方与卖方签订的,购买本合同抵偿房屋的《房屋买卖合同》、《商品房预售合同》或其他购房协议。

  3、抵偿物:购房合同项下的房屋及一切与该房屋有关的权益的统称。

  4、抵偿贷款阶段性担保:指由银行认可的保证人为乙方在所购房屋的所有权证及抵偿登记上未办妥期间提供的连带保证责任。

  第二条 乙方所购房屋

  1、房屋座落____________________________________________

  2、房屋类型____________________________________________

  3、房屋结构____________________________________________

  4、建筑面积____________________________________________

  5、房屋所有权证编号______________字第____________________

  6、国有土地使用证编号___________________字第_____________

  7、房屋评估价值_________________________________________

  8、房屋交易价值_________________________________________

  第三条 借款用途

  本合同项下的借款,乙方必须用于其与售房人签定的《购房协议书》中购买的坐落于__________________________的房屋。乙方不得擅自改变本合同中确定的借款用途。

  第四条 借款金额

  借款金额为人民币(金额大写)______________________,即乙方所购房屋价款的___________%

  第五条 价款期限

  借款总期限自________年________月______日起至_______年________月_________日止,共_______年______月,分 期归还。

  第六条 借款利率

  1、借款利率按月利率 ‰执行。

  2、借款利息按月计付,结息日为每月第20日。

  3、借款期限一年以内(含一年)的,实行合同利率,遇法定利率调整不分段计息;贷款期限一年以上的,遇法定利率调整,于次年1月1日按相应利率档次执行新的规定利率。

  第七条 借款划拨

  在办妥本合同抵偿登记,取得他项权利证后的7个工作日内,甲方将上述借款金额拨入乙方在甲方处开立的存款帐户(帐号 )内;甲方同时根据乙方预先签署的《委托付款授权书》,将借款金额一次性以乙方购房款名义划入售房人在甲方处开立的售房存款帐户(帐号 )内。

  丙方同意为乙方在所购房屋的所有权证及抵偿登记尚未办妥期间内提供连带责任保证,并作为全权代理人,保证为乙方办理完产权证及抵偿登记。在丙方为上述保证与甲、乙三方签署《个人住房抵偿借款合同》,取得房地产卖契后7个工作日内,甲方将上述借款金额拨入丙方在甲方处开立的专用帐户内;丙方根据乙方预先签署的《付款授权书》将借款金额以乙方购房款名义划入售房人在甲方处开立的存款帐户(账号: )内。

  第八条 借款偿还

  1、乙方应按期足额偿还甲方贷款本息。

  2、借款期限在一年以内(含一年)的,实行到期一次还本付息,利随本清。

  3、借款期限一年以上的,本合同项下借款本息以每一个月为一个偿还期,每月第________日为乙方的每期还款日,首期还款发生的次月第________日。

  4、乙方在获得甲方贷款之前必须在甲方处开立存款帐户(帐号__________________)或办理银行卡(卡号 _______________),每期还款日前,乙方应在上述存款帐户内存入不少于一期的应还借款本息。甲方于每期还款日根据乙方预先签署的《付款授权书》直接从该存款帐户中扣收与本合同项下借款有关的款项。如果款项不足扣划时,甲方给乙方_________日的宽限期,期满帐户存款仍不足扣划时,则该期应还贷款本息全部作逾期处理。

  (1) 等额还款法:

  每月还款金额=贷款本金×月利率×每月等额还本付利息金额为人民币(大写金额)

  (2)递减还款法:

  月还款额= +(贷款本金—已归还贷款本金累计额)×月利率

  6、提前还款

  乙方若提前还款,须征得甲方同意,并按下列规定办理:

  (1)乙方可在每期的还款日之前偿还部分或全部未到期借款。

  (2) 乙方须在预定提前还款日的一个月前,以书面形式向甲方提出申请。

  (3) 乙方提前偿还全部借款的,按合同约定的利率和借款余额以及实际使用期限计算利息,利随本清,已计收的借款利息不再退还。

  (4) 提前偿还部分借款本金的,其提前偿还部分借款本金后对剩余的部分可以调整还款计划,即还款期限缩短,每期还款额不变或者还款期限不变,每期还款额减少。选择期限缩短的.,按调整后总的借款期限确定利率档次计收以后的利息。

  (5) 若乙方提前偿还全部欠款而此合同项下的借款尚在阶段性保证期内,丙方的保证责任自动终止。

  7、逾期还款

  对逾期未还的贷款本息,乙方选择以下第 种方式偿还:

  (1) 乙方在上述存款帐户内存足款项,由甲方在下一个还款日划收。但在存款日至划款日之前,甲方仍向乙方计收逾期及其复利。

  (2) 乙方到甲方的信贷部门领取欠款清单,再凭欠款清单到营业柜台交付现金,从交付欠款之日起,停止计收逾期利息及其复利。

  8、乙方、丙方及售房方在《房屋买卖合同》及其它约定项下就购房事宜发生任何纠纷,均不得影响本合同项下借款本息及有关费用的按期偿付及保证责任的承担。

  第九条 甲方义务

  1、在合同约定的期限内,将借款足额提供给乙方。

  2、核收和保管与抵偿物有关的房屋所有权证、他项权利证和其他所需文件。

  3、在乙方向甲方偿还全部欠款后,甲方与乙方向房地产管理部门办理注销抵偿登记手续,并将抵偿物所有权证及其他有关证明文件交还乙方。

  4、在阶段性担保期间,乙方未能依约履行还款义务,而由丙方代为清偿乙方欠款的,甲方须将与抵偿物有关的证明文件转交给丙方处理。

  第十条 乙方义务

  1、按时足额还本付息。

  2、在甲方处开立存款帐户,并存入不低于30%的购房首付款,同时授权甲方从此帐户内划付与借款有关的款项。

  3、对抵偿物必须妥善保管并负有维修、保养、保证完好无损的责任,并随时接受甲方的检查监督。如抵偿物发生部分或全部毁损,无论何种原因及何人的过失,均由乙方承担全部责任,乙方须向甲方赔偿由此引起的一切损失。

  4、抵偿物除自用外,未经甲方书面同意,乙方不得将本合同项下的部分或全部抵偿物出售、出租、赠与、转让、舍弃、托管、重复抵偿、以抵偿物清偿其他债务或以其他方式处置。

  5、在丙方履行了阶段性担保责任,代乙方偿还全部欠款后,乙方同意甲方将抵偿权转让给丙方。

  6、按本合同第十二条第4款的约定办理抵偿房屋保险。

  7、在变更通讯地址时立即以书面通知甲方。

  第十一条 丙方义务

  1、丙方为乙方提供阶段性担保,担保期限自甲方依《个人住房抵偿借款合同》、房地产卖契发放贷款之日起至抵偿登记办理完毕之日止。担保范围为乙方所欠甲方的一切款项,包括借款本金、利息、逾期利息、罚息及其它相关费用。

  2、丙方接受乙方委托在 月之内办理完毕以下事项:

  (1)代乙方办理房屋过户手续,代收代缴土地出让金。

  (2)代乙方办理正式产权证,并保证将其移交给甲方收押。

  (3)代乙方办理所购房屋的抵偿登记手续,并在收到他项权利证书之日起5日内将该证书交与甲方。

  第十二条 违约责任

  1、乙方在合同期内,未按月偿还借款本息,甲方按规定对其逾期还款按实际天数每日计收万分之 罚息,并对逾期支付的利息计收复利。

  2、本借款发放后,在阶段性担保期间:乙方不能按时偿还借款本息的,由丙方代为偿还,丙方偿清全部欠款后,即可处置该项抵偿物;在抵偿登记生效后:乙方连续三个月或任何一期贷款本息及相关费用逾期三个月的,甲方即可处置该项抵偿物,以偿还乙方欠款。

  3、本借款发放后在阶段性担任期间:丙方未能在合同约定的期限内办理房屋过户、抵偿登记手续的,甲方有权从其保证金帐户中扣除_______% 的保证金且该笔保证金不予退还。此后丙方仍有义务继续办理过户、抵偿登记手续,直至将产权证、他项权利证移交给甲方,其阶段性担保责任方可解除。

  第十三条 房屋抵偿

  1、抵偿期限

  抵偿期限自_____年_____月_____日起至_____年___月___日,自抵偿登记办妥之日起至本合同借款日后六个月止。

  2、抵偿率___________

  3、抵偿担保范围:借款本金、利息、逾期利息、复利、罚息、诉讼费、律师代理费、抵偿物处理费、过户费等甲方及丙方实现抵偿权的一切费用。

  4、抵偿登记

  (1) 乙方出具《授权委托书》委托丙方或乙丙双方共同以本合同、购房合同以及其他有关房地产所有权证明文件在房屋所在地的房地产管理机关办理抵偿登记手续。

  (2) 低压物的所有权证明文件、抵偿登记的《他项权利证书》及其他有关文件须交予甲方收执和保管。

  本合同一式 份,甲、乙、丙各执 份。

  甲方:

  日期:

  乙方:

  日期:

  丙方:

  日期:

欠款协议书 篇7

  甲方:安徽南翔光彩投资有限公司

  乙方:

  鉴于甲乙双方于年 月日签订《商品房买卖合同》及补充合同(以下称“商品房买卖合同”),乙方购买甲方开发建设安庆光彩大市场四期 区 栋号商品房(以下简称“商铺房”)。考虑乙方实际经营资金需要,甲方同意乙方下欠部分购房款,暂缓支付。现甲乙双方就乙方偿还下欠甲方欠款相关事宜进行协商,达成协议如下:

  一、甲方同意乙方欠购房款计人民币元 元整,在签订本协议时,乙方应出具欠条给甲方。

  二、乙方保证在《商品房买卖合同》约定的商铺房交付日(即 年 月 日)之前,向甲方付清本协议第一条约定全部欠款。在乙方按约定付清欠款时,甲方同意不收取利息。

  三、为保证偿还上述欠款,乙方同意以购买商铺房所享有的全部权利作为担保物,为甲方提供的借款进行担保,如乙方未按本协议约定付清全部欠款,甲方有权不按《商品房买卖合同》的约定,交付商铺房给乙方,并有权中止履行《商品房买卖合同》中约定由甲方履行的合同义务;乙方放弃追究因甲方中止履行《商品房买卖合同》产生一切责任的权利,由此造成是的一切责任和损失均由乙方承担。

  四、如乙方未按本协议约定付款,乙方同意

  按下列约定向甲方支付违约金:即自乙方出具欠条之日始至还清全部欠款之日止,按乙方应还欠款总额的`日万分之十标准计算。如乙方逾期偿还欠款超过60日,甲方有权要求处理乙方所购商品房,以偿还所欠甲方债务,由此导致的一切后果均由乙方承担。

  五、如乙方未付清上述欠款,导致甲方中止履行《商品房买卖合同》的,待乙方付清上述欠款后,甲乙双方同意向后顺延履行《商品房买卖合同》。

  六、本协议自双方签字之日始生效,于乙方还清全部欠款之日止失效。

  七、本协议仅签一份,由甲方保管,对乙方产生法律效力。

  甲方: 乙方:

  日期: 日期:

欠款协议书 篇8

  甲:xx市xx有限公司

  乙:________

  鉴于:_____________(事实经过)。

  双方对以上所述事实均予以确认,并无异议。

  基于以上所述,甲与乙经友好协商,就甲向乙偿还乙投入全部款项事宜,达成本协议如下:

  第一条甲、乙双方在此确认:甲应向乙偿还乙投入全部款项款共计人民币xx元。

  第二条甲分期返还乙投入全部款项共计人民币xx,具体还款计划如下:

  一、年月日前还款______元;

  二、……

  七、年月日前还款______元。

  八、甲每期应还款必须于当月30日前主动存入乙指定账户:xx银行xx支行户名:_____账号:_______.

  本协议签署后,甲任何一期不能按时还款,则甲余下应还款视为全部到期,乙除有权追收甲全部应还款额之外,还有权追收全部应还款的20%作为违约金。

  第三条强制执行条款

  1、甲、乙双方共同确认:根据有关法律的规定已经对赋予强制执行效力公证的含义、内容、程序、效力等具有了明确的了解,经慎重考虑,双方同意本协议签订后向xx公证处申请办理公证并赋予本协议强制执行效力。

  2、甲保证承担举证义务,自每期款项付清之日起1个工作日内,向乙和xx公证处提供有关证据证明其已经支付了应付款项,并分别由乙和承办公证员核对签收,否则视为甲对未支付事实的确认,即甲未按期履行当期应付款项。

  3、甲、乙双方同意如自任何一期款项付款期限届满之日起1个工作日内,甲未向xx公证处按期提供付款凭证,且乙出具文件说明甲未能按期支付应付款项时,乙有权单方面依据具有强制执行效力的本协议向xx公证处申请签发执行证书。乙承诺在申请强制执行证书之前,将按照甲在本协议中确定的联系地址向甲发出《履行应偿借款通知书》(函寄或送达),同时注明宽限期起止日期。在宽限日期截止时,如甲仍未向xx公证处举证其已按期支付了应付款项,或虽积极举证但不足以对抗乙的.债权,也未与乙达成任何关于还款的展期协议,则视为甲不履行或不完全履行的事实确有发生,在此情况下,乙将向xx公证处申请出具强制执行证书。

  4、乙有权依据xx公证处出具的具有强制执行效力的本协议及执行证书直接向有管辖权的人民法院申请强制执行甲应向乙支付的全部未付款项。甲愿意接受人民法院的强制执行。

  5、乙在申请执行证书时,应承担相应的举证义务并提供以下文件,保证向xx公证处完全、正确地披露甲履行债务的情况:

  (1)《强制执行申请》;

  (2)甲已经履行还款义务的书面证明材料(如:甲向乙履行还款义务的情况,包括甲已偿还/未偿还款项数额等情况);

  (3)经公证的具有强制执行效力的本协议;

  (4)乙在xx公证处的监督下向甲发出的《履行应偿借款通知书》;

  (5)其他材料;

  (6)甲承诺愿以其全部资产接受强制执行,其资产中包括但不限于以下所列内容:xx市xx公司其法定资产及其法定代表人和其他与此项目有关的股东或项目负责人((xxx,身份证号:xxx,身份证号:xx,身份证号:_____)的法定财产。

  第四条双方各自的承诺和保证

  1、甲、乙双方在达成签订本协议意向后即向xx公证处申请办理本协议的公证事宜。

  2、甲应按本协议的约定按期足额支付应付款项;乙应按本协议约定办理有关收款和债务抵消的财务手续,并有义务在甲付款当日向甲出具有关发票凭证。

  3、乙从本协议书签订之日不得通过各种方式损害甲名誉及甲股东与管理人员的人身权利,否则甲保留追究乙法律责任的权利。

  4、甲如每期按协议规定按时还款,乙不得对甲提起以本项欠款为标的的诉讼,否则甲保留追究乙法律责任的权利。

  5、若甲任何一期不能按时还款,并且没有主动与乙协商好,乙有权在xx及xx两地报刊及所有网络上刊登发表以公司法定代表人及项目负责人为债务人的追款通知书。

  6、甲、乙双方指定联系地址及xx公证处指定联系地址:

  甲:____

  乙:____

  ____年____月___日于___市

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